SCHEDA DEI MEDIATORI GENERICI

Dati personali

Cognome _____________________________________________________________________

Nome _______________________________________________ Sesso:	□ M   □ F

Data di nascita ____________________ Luogo di nascita _______________________________

Stato di nascita _________________________________________________________________

C.F. ______________________________ Partita. IVA __________________________________

Cittadinanza ___________________________________________________________________

Residenza o domicilio

Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________

Comune e Provincia _____________________________________________________________

C.A.P. _________________________

Stato di residenza _______________________________________________________________

Indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________

Requisiti:

a.	titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) _______________________ 
ovvero 
a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: ___________________________ 

b.	frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 
durata del corso _______________________________________________________ 

valutazione finale ______________________________________________________ 

Numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180) a svolgere l’attività di mediazione

Consenso alla pubblicazione

Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto.

Allegati

Il mediatore allega:

autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’art.4, comma terzo lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; 

dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l’organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale; 

copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; 

copia del documento di identità in corso di validità; 

Data e sottoscrizione del mediatore _________________________________________________

PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI

Allegato alla scheda dei mediatori:

all. 1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI

(resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti

dall’4, comma 3 lettera C) del decreto ministeriale del 18 ottobre 2010 n.180

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________. C.F. __________________________________________________________________________, nato/a ______________________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________

dell’organismo di conciliazione _____________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1.	di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; 

2.	di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; 
3.	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; 
4.	di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento; 

Luogo, ____________________ data __________________

Firma

_________________________________

Si allega copia documento d’identità in corso di validità

all. 2)

DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ’

DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________

nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________

C.F. __________________________________________________________________________

Residente in ____________________________________ C.A.P. ____________ prov. _________

Via _____________________________________________________________ n. ____________

Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________

DICHIARA

di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore, di cui all’elenco della sezione C previsto nell’art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 per l’organismo

_____________________________________________________________________________

DICHIARA

altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:

A.	possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ________________________________________________________________; 
ovvero:
B.	di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale:________________________ 
dal ____________________________; 
C.	di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 

1)	di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione__________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; 

firma _____________________

ovvero:
2)	di avere frequentato e superato con esito positivo: 
a.	un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione__________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; 

b.	di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione___________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; 

firma ______________________

ovvero:

3)	di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l’organismo di mediazione ____________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione 

_________________accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; 

firma _____________________

ovvero:
4)	di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale “conciliatore” presso l’organismo di mediazione____________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; 
b) di riservare, ai sensi dell’art.20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l’acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l’avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall’entrata in vigore del decreto ministeriale; 

firma _______________________

D.	di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: 

1.	___________________________________________________________________ 

2.	___________________________________________________________________ 

3.	___________________________________________________________________ 

4.	___________________________________________________________________ 

5.	___________________________________________________________________ 

e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque

Data ________________

Firma

______________________________